·糖尿病中医药研究·
地黄饮子
在糖尿病治疗中的作用研究
李晟
中医学根据糖尿病的“多饮、多食、多尿、体重减轻”的临床特点，将其宏观地统归于“消渴”范畴，并以消渴、消瘅、消中等不同的名称保留在古代文献中。据有文字可考的历史，对于糖尿病的记载最早见于《内经》。如《素问·奇病论》指出：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”饮食不节，喜食肥甘，形成体胖痰湿，是消渴病的主要病因之一。消渴日久，五脏之气皆不足，痰瘀阻络，损伤肾精，肾为先天之本，藏真阴真阳，又为元气之根，故其损伤易形成阴阳两虚，气阴不足之证。赵金利亦将消渴分为气阴两虚型、阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型、脉络瘀阻型。而地黄饮子为治疗肾阴阳两虚，体内痰浊上泛的经典成方，在临床应用于治疗2型糖尿病辨证属气阴两虚型及糖尿病并发症时取得了良好的治疗效果。
1地黄饮子现代药理学研究
地黄饮子以地黄为君药，王凌等研究发现，地黄中含地黄多聚糖等。地黄多聚糖通过对胰岛素及其拮抗激素的相互作用而影响肝糖的代谢，使异常和紊乱的糖代谢向正常转化，从而达到控制血糖，降低血糖浓度，治疗糖尿病的作用。刘霄从巴戟天中提取出巴戟天多糖，并通过实验表明，巴戟天多糖具有抑制肾上腺素所致的高血糖小鼠以及四氧嘧啶所致的高血糖小鼠血糖升高的作用。许继艳等通过实验证实，山茱萸环烯醚萜总苷提取物能够降低糖尿病大鼠肿瘤坏死因子α的水平，部分修复一氧化氮和ET的动态平衡，这些因子的水平的降低或动态平衡的修复在一定程度上能保护血管内皮细胞，以此治疗糖尿病血管并发症。吴佳妮证实，石斛能明显降低STZ-DM大鼠血糖值，并推测其作用机制是通过调节α、β细胞分泌激素的水平来发挥降血糖作用，认为石斛具有胰内降血糖作用；从五味子中提取到的α-葡萄糖苷酶抑制剂具有良好的降糖作用，能明显降低正常及四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖，降低肾上腺素引起的高血糖，提高正常小鼠的糖耐量，可应用于糖尿病的治疗。张克英等通过实验证实，川麦冬多糖可以有效降低四氧嘧啶引起的糖尿病小鼠的空腹血糖和提高血清胰岛素水平。郑彩云研究表明，茯苓多糖可以减少糖尿病大鼠体重的负增长，降低肝脏中丙二醛（MDA）浓度，从而降低糖尿病模型大鼠的血糖，且其作用与处理浓度和时间呈正相关性，表明茯苓多糖具有降血糖的作用。景永帅等通过分离纯化远志多糖，进行定量实验的方法证实，远志多糖PTP-1对α-葡萄糖苷酶的抑制活性随其质量浓度的增加而增加，认为远志多糖PTP-1与α-葡萄糖苷酶形成的竞争抑制作用可能是远志降血糖的主要途径之一。
2在糖尿病治疗中的作用
2.1对2型糖尿病的治疗作用
郝淑莉选取80例2型糖尿病的门诊患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组40例，男24例，女16例；年龄43至71岁，平均52.6岁；病程5个月至7年。对照组40例，男22例，女18例；年龄44至70岁，平均52.1岁；病程6个月至6年。两组性别、年龄、病程比较无显著性差异（P0.05），具有可比性。对照组使用常规西药降糖治疗；治疗组在此基础上加用地黄饮子汤治疗。结果表明：治疗组显效35例、有效4例，对照组显效29例、有效5例。治疗组显效率与有效率均高于对照组，提示地黄饮子对2型糖尿病的治疗有着积极作用，与地黄饮子滋阴补阳，温肾固源的作用有关。
2.2对2型糖尿病并发脑血管病变的治疗作用
余环星选取2型糖尿病合并脑梗死后偏瘫失语患者，共84例，随机分为两组各42例。观察组男性26例，女性16例，年龄42至78岁，平均年龄（60.2±7.1）岁；脑梗死病程24至d；神经功能损伤（NIHSS）评分（15.2±2.5）分。对照组男性25例，女性17例，年龄43至76岁，平均年龄（59.4±8.1）岁；脑梗死病程21～d；NIHSS评分（15.8±2.2）分。对照组予以常规西药治疗：阿司匹林肠溶片，mg/d；辛伐他汀片，20mg/d；吡拉西坦片，0.8g/次，3次/d，以上药物均口服。观察组在对照组的基础上加以地黄饮子加减治疗，方药组成如下：熟地黄25g，龟板20g，川芎15g，麦冬、巴戟天、肉苁蓉、石斛、山茱萸、茯苓、石菖蒲、枸杞各12g，桔梗10g，远志、薄荷各9g，木蝴蝶6g，五味子3g。结果表明：观察组有效率90.5%；对照组有效率76.2%，两组比较，差异有统计学意义（P0.05）。说明地黄饮子加减联合西药治疗糖尿病并发脑血管性疾病有显著疗效，可能与其具有舒张血管，逐瘀通经的作用有关。焦安贵等以地黄饮子合右归丸治疗糖尿病合并高血压病辨证属阴阳两虚型的患者。其使用随机平行对照方法，将56例住院患者按随机数字表法分为两组，两组病例年龄、性别、病程等差异均无统计学意义（P0.05）。对照组24例，治以二甲双胍，0.3g/次，3次/d；格列吡嗪，5mg/次，3次/d；卡托普利，25mg/次，3次/d。治疗组辨证属阴阳两虚型的患者在对照组治疗的基础上加用地黄饮子合右归丸治疗。结果表明：治疗组显效9例，有效21例，无效2例，有效率93.8%；对照组显效3例，有效15例，无效6例，有效率75.0%。治疗组疗效果优于对照组，说明地黄饮子在治疗糖尿病合并高血压病时具有一定的效果，可能与其舒张血管，减少血管内血流压力的效用有关。李增祥选取糖尿病合并急性脑血管病患者例，随机分为观察组和治疗组。观察组84例，男41例，女43例；年龄35至85岁，平均58.7岁。治疗组96例，男51例，女45例；年龄42至88岁，平均62岁。两组患者均确诊为非胰岛素依赖型糖尿病，两组在性别构成比及年龄分布比方面的差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。两组患者均按照急性脑血管病西医常规治疗：给予吸氧、调整血压、改善微循环、改善脑细胞代谢等措施，有严重脑水肿者予脱水降颅压治疗，脑出血和蛛网膜下腔出血的患者出现高颅压时行微创手术。治疗组在此基础上予以中医辨证治疗，对于证属肝肾亏虚型给予地黄饮子汤加减治疗，方药组成如下：熟地黄20g，巴戟天、炒山萸肉、炒五味子、石斛、肉苁蓉、附子、肉桂、白茯苓、麦冬、菖蒲、远志各15g。结果表明，治疗组住院期间的病死率远低于对照组，证明地黄饮子在治疗糖尿病并发急性脑血管疾病证属肝肾亏虚型的患者时具有显著疗效。
2.3对糖尿病并发神经性疾病的治疗作用
杜春华将DPN90例随机分为两组。对照组45例，男25例，女20例；平均年龄（54.5±5.42）岁；病程2-10年，平均（7.6±2.4）年。治疗组45例，男23例，女22例；平均年龄（55.3±6.2）岁；病程2-11年，平均（7.2±2.9）年。对照组给予维生素B和甲钴胺控制血糖。治疗组在对照组用药基础上加服地黄饮子合四物汤（方药组成：黄芪、生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、五味子各20g，泽泻、石斛、赤芍、枇杷叶各15g，巴戟天、三七、当归、肉桂、川芎各10g，人参9g，炙甘草、山药各6g）。结果表明：治疗组的总有效率91.1%远高于对照组总有效率71.1%。说明地黄饮子具有舒张血管，改善血管周围神经微循环，促使受损神经进行修复的效果，对于糖尿病合并神经性疾病有着积极作用。实验表明，糖尿病大鼠活动迟缓，海马CA1区c-fos阳性神经元表达增强，提示糖尿病患者同时存在海马神经元受损。魏艳菊以加减地黄饮子（黄芪、熟地黄各20g，山茱萸、太子参、川芎、石斛、麦冬各15g，郁金、石菖蒲各12g，茯苓9g，五味子、远志各6g）对糖尿病性脑神经元退行性变化进行治疗。结果表明加减地黄饮治疗组大鼠海马CA1区神经元c-fos阳性细胞密度和平均光密度较糖尿病组均降低（P0.05），提示加减地黄饮子的干预可以改善症状，降低血糖，减少大鼠海马CA1区c-fos阳性神经元的表达，从而减轻海马神经元的受损程度，证明加减地黄饮子可有效治疗糖尿病神经性疾病。陈标新选取糖尿病并发神经性疾病患者，随机分为两组。治疗组78例，男45例，女23例；年龄43至78岁，平均53.7岁；病程8个月至10年。对照组68例，男38例，女30例；年龄44至69岁，平均51.8岁；病程6个月至9年。两组性别、年龄、病程差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。对照组采取常规西药降糖治疗：口服维生素B1，10mg/次，3次/d；硫辛酸注射液20ml加入生理盐水ml中静脉滴注，1次/d。治疗组在对照组治疗的基础上以地黄饮子加减治疗，方药组成如下：熟地黄30g，黄芪20g，麦冬、五味子、茯苓、石斛各15g，肉苁蓉、巴戟天、山茱萸、当归各10g，肉桂、附子各6g。结果表明：治疗组显效33例，有效35例，无效10例，总有效率87.2%；对照组显效10例，有效33例，无效25例，总有效率63.2%。两组总有效率比较有显著性差异（P0.01)，治疗组疗效优于对照组。郑春燕以地黄饮子合四物汤治疗糖尿病周围神经性病变，其以54例诊断明确且符合纳入标准的DPN患者为样本，随机分为治疗组28例，对照组26例。两组病例年龄、性别、病程、治疗前空腹血糖水平等差异均无统计学意义（P0.05）。对照组予疏血通注射液10ml加入ml生理盐水中静脉输注，1次/d。治疗组予地黄饮子合四物汤煎剂（黄芪、生地黄、熟地黄、天冬、麦冬各20g，泽泻、石斛、枇杷叶、赤芍各15g，当归、川芎各10g，人参9g，炙甘草6g）口服，疗程14d。结果表明：治疗组皮肤瘙痒、肢体麻痹、肢体疼痛改善的总有效率远高于对照组。提示地黄饮子合四物汤具有通痹止痛、补而不滞的特点，其治疗效果优于舒血通，提示糖尿病并发周围神经性疾病的主要病机不在于痹阻而在于气阴两虚，所谓“不荣则痛”也，对指导糖尿病合并神经性疾病的治疗有着积极意义。仝小林以地黄饮子治疗糖尿病合并帕金森患者，根据其临床表现，辨其证为髓海失养，肾阳虚衰所致，故而以地黄饮子加减治疗。方药组成：麦冬90g，干地黄60g，肉苁蓉、当归、怀牛膝、鸡血藤、制首乌、锁阳各30g，山萸肉、巴戟天各15g，官桂、五味子、龟板胶、阿胶各9g。服药1月后，患者双下肢无力，全身疼痛，气短，言语不利等诸证均明显好转，颤证亦有减轻。仝氏重用地黄达60g，取地黄“逐血痹、填骨髓、长肌肉”之功；同时重用麦冬达90g，按《本草新编》所指：“但世人未知麦冬之妙用，往往少用之而不能成功，为可惜也，麦冬必须多用，力量始大”，以地黄、麦冬为君，加以龟板、鹿角胶等血肉有情之品，益肾培元，行走督脉，补肾为主，祛湿除痰，取效尤速。证明地黄饮子加减在治疗糖尿病合并帕金森的治疗上亦有建树。
2.4对糖尿病肾病治疗的作用
杨永铭等以地黄饮子合金匮肾气丸治疗糖尿病肾病辨证属阴阳两虚型的患者。以52例非胰岛素依赖型糖尿病，同时符合MOGENSEN糖尿病肾病诊断分期标准，属临床糖尿病肾病期（4期及5期）的患者为样本，其中男21例，女31例；年龄44至76岁，平均（56±11.6）岁；糖尿病病程4至20年，平均（8.6±3.8）年；临床糖尿病肾病病程4个月至5年，平均（1.5±0.9）年，所有病例均排除因心力衰竭或其他肾脏疾病引起的肾功能改变，随机分为对照组和治疗组。对照组予以常规西药治疗。治疗组中辨证属阴阳两虚型的患者在西药治疗的基础上再给予地黄饮子合金匮肾气丸联合治疗。结果表明，治疗组29例中显效12例，有效14例，无效3例，总有效率89.5%；对照组23例中显效5例，有效10例，无效8例。总有效率65.0%。两组总有效率比较有显著性差异（P0.05）。提示地黄饮子对于糖尿病肾病的治疗有着显著作用，可能与其温肾阳，滋肾阴，固本培元的特性有关。
2.5对妊娠糖尿病的治疗作用
王春艳等以地黄饮子合六味地黄丸治疗妊娠糖尿病证属肾阴亏虚的患者。选取收治的80例妊娠糖尿病患者临床的相关资料进行分析，病例年龄、性别、病程等差异均无统计学意义（P0.05）。将80例妊娠期糖尿病患者分为对照组和治疗组。对照组采用饮食控制和胰岛素治疗。治疗组在对照组治疗基础上予以中药联合辨证治疗，对于辨证属肾阴亏虚型的患者采用地黄饮子合六味地黄丸以治。结果表明，治疗组FPG、PPG浓度较对照组均明显下降，说明地黄饮子联合六味地黄丸治疗妊娠期糖尿病有效。
3小结
目前国内对于地黄饮子治疗糖尿病的研究主要集中于地黄饮子对于糖尿病合并脑血管疾病和周围神经性疾病的治疗效果两个方面，对于其治疗气阴两虚型糖尿病、糖尿病肾病、妊娠期糖尿病亦有相关报道，但仍不全面。
糖尿病在中医学中属于“消渴”范围，其主要病变部位在肺、胃、肾，基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛。病程持久难愈，其阴虚为本，燥热为标，久病则伤肾，导致下元不足，肾气亏虚。肾气不荣，下元不固，阴水先伤，肾水不足，阴损及阳，故而消渴的病机表现为肾阴不足而阳气虚浮。消渴患者多饮食不节，脾胃受损，故痰浊由此而生，痰湿因肾气已伤，无力将其排除体外故而久居于内，至消渴病后期，痰浊瘀阻经络，随虚阳上浮，发展成为上实下虚的“喑痱”之症。“喑痱”症之“舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮”的临床表现与糖尿病引发的周围神经性病变相类似，故临床上见糖尿病合并神经性疾病时，多以地黄饮子治之。
地黄饮子以补阳之品肉苁蓉、巴戟天为本，补肾壮阳，合附子、肉桂温煦下焦元气，引虚浮于上之阳气归源，恢复机体阳气之功，此所谓“益火之源，以消阴翳”也；以滋阴之物地黄配山萸肉为以滋肾阴、培肾水、补肾精，合石斛、麦冬、五味子壮水以济火，调整人体阴阳平和，此即“壮水之主，以制阳光”也；以菖蒲、远志、茯苓、薄荷以开窍涤痰，交通心肾，疏通经络。地黄饮子兼治在上之痰浊与浮阳，并补下元不足之肾阴肾阳，以补阴阳、固根本为主，水火既济，补中有敛。而消渴病发展到中后期，常见阴阳俱虚，络脉瘀阻经脉失养，气血逆乱，脏腑器官受损而出现疖、痈、眩晕、胸痹、耳聋、目盲、肢体麻疼、下肢坏疽、肾衰水肿、中风昏迷等症状。地黄饮子为治疗阴阳俱损，痰浊上泛的经典成方，故而消渴病后期，症见言语不利、足软不用、肢体麻痹或辨证属阴阳两虚证者，可与地黄饮子加减以治疗。
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