白癜风的专科 http://www.tlmymy.com/
前两天接诊了一位患者，这位患者非常有心，详细记录了之前在他医和师弟处治疗不效的经过。后找到我治疗，吃了院长两张方子后已初见成效，现在把这个医案拿出来，与大家分享，意在说明思路与操作之之前的关系。院长接诊时的情况是这样的：下面是患者之前求医的记录：

5.13日起连续两天打喷嚏（5次左右），5.15日发现右侧鼻子长东西（右侧鼻子以前有一小个凸起2-3月，但无明显不舒服），后发展迅速，左侧也开始长，堵塞鼻孔，呼吸不利。5.17县医院行影像检查，诊断为“全鼻窦炎”，处方“大蒜素软胶囊、蒲地蓝消炎片、醋酸泼尼松片、枸地录雷他定、银尔通喷雾”3天，无明显改善。

.5.22刻下：左右两侧各可见3块肿胀物，色红，时大时小。舌根部有较多小颗粒凸起，喉咙不疼，不流涕，鼻子不疼，无嗅觉障碍。偶有咳嗽，喉咙有异物感。今日晨起发觉右耳蒙。纳可，大便1-2天/次。近两日似因呼吸不畅，夜间入睡稍困难（1：00am左右入睡）。稍焦虑。月经7/30，lmp.4.28。

既往寒冷时曾有鼻流清涕，症状轻，无治疗。遇寒冷天气鼻子较敏感，出门即打喷嚏、鼻塞，但感冒少。

处方：

炙麻黄6白芍9桂枝9细辛9干姜9五味子6半夏10生石膏30白芷6黄芩12

淡竹叶10浙贝10薄荷6（后下）辛夷花10（包煎）苍耳子10菊花10连翘10

炙甘草6

7副。

上方服用7副后：肿物时大时小，喷嚏，流黄涕，清涕，偶有咳嗽，咳痰，有黄痰也有清稀痰，口稍干，大便有时成形有时不成形，耳蒙.

.5.30改方子为：

辛夷10包煎苏叶6双花15连翘15柴胡12黄芩12鱼腥草30后下白芷15玄参12

浙贝母12银柴胡12乌梅10防风10淡竹叶10白豆蔻9炒白术15丹参15石菖蒲12

上方服用3日，至昨晚再次出现呼吸不畅。前两日右侧太阳穴附近有几次轻度头痛，持续时间不长，自行消失。每日用冰片搐鼻，日两次。

.06.02刻下：鼻塞，肿物时大时小，右耳蒙，咳痰，有黄痰有清稀痰。右手中指出现小结节。大便每日一次，不成形。纳可。月经7/30，Lmp.4.28。

处方：

葶苈子6升麻1柴胡1麻黄1生甘草1

粉冲15副

钩藤后15厚朴15茯苓20枳壳20香附子30陈皮15露蜂房先煎15浙贝15

冬花15紫菀15北沙参15苏梗15桔梗15

7副

针结节，右手木穴。

.06.11

服用上方7副期间，肿物时大时小，鼻塞感不明显，耳蒙依旧，尤其一日耳蒙明显不适。

刻下：肿物时大时小，耳蒙，有痰，色黄或不黄，大便1次/日，不太成形。纳可，眠可。

舌白涎，脉略滑？Lmp06.02

处方：

上方粉冲续服，针木穴、中渚。

茯苓30炒白术15佩兰15白蔻仁15后下陈皮15柴胡30苏子10白芥子6

莱菔子10浙贝20清半夏10生石膏30白芷10太子参15生甘草6

7副

.06.19

因服药后鼻塞感较前明显，服药后舌苔变白，甚至有两日夜间觉鼻头涨，间断服用5副。

刻下：肿物时大时小，偶鼻塞，耳蒙，有痰。鼻头局部稍有隆起（已有2-3周）。唇皮薄。大便1-2次/日，时成形时不成形。纳可，眠可。脉左略细弦

既往史：去年11月份左右上唇左边一开始有稍粗糙的触感，后三个月渐渐发展为全唇干燥起皮弹性小，严重时开裂，只能稍稍张开嘴。处清热凉血生津方药，好转45成，无继续服用。后干燥起皮渐渐消失，但唇皮薄。

处方：

葶苈子6石菖蒲1生栀子1升麻1皂刺1

粉冲15副

防风10荆芥穗20北沙参20干姜5露蜂房15先煎当归10远志12白僵蚕6白芥子3

陈皮15苏子10

7副

扎内庭。

.6.29

服药前几日感觉较前好，后几日不佳。鼻塞感不明显，肿物时大时小，右耳耳蒙，今日晨起右耳耳鸣，下巴额头长痘。耳鸣前夜曾严重失眠。Lmp.06.02

刻下：鼻塞感不明显，肿物时大时小，右耳耳蒙、耳鸣，鸣声音调高。下巴额头长痘。大便1-2日/次，不成型较前严重。

纳可眠可。

.07.06

鼻中肿物时大时小，偶有鼻塞感，右耳耳蒙。有黄痰。大便1-2次/日，不成形。纳可眠可。Lmp06.02

脉滑，脉势略弱，左脉略弦。

处方：

浙贝20柴胡15生白术15炒白术35清半夏15川芎15连翘30石菖蒲15

凤仙子10白芷6北沙参15露蜂房15先煎鹿角霜30先煎熟地30三棱10

7付

.07.18

服药中期出现过上唇起皮（就是之前唇部干燥起焦刺的初期症状），一日后愈。

鼻中肿物时大时小，略耳蒙，有痰，近刷牙时干呕次数增多。纳可眠可，大便1次/日，成型。

近几日发现身上易出现伤疤。

5-7/30左右，Lmp.07.09经前小腹胀，隐痛，经血鲜红，无血块，经量少。

处方：

茯苓20生薏米20浙贝15露蜂房15先煎北沙参15石菖蒲15陈皮15清半夏15紫菀20生附子10先煎熟地30白芥子3炮姜3

7付

.8.1

鼻中肿物时大时小，右耳蒙，有痰，刷牙时干呕。纳可眠可，大便1次/日，成型。Lmp7.9

桑叶6柴胡18露蜂房15（先煎）丹皮15赤芍15青皮15陈皮15茯苓15炒白术30法半夏15生附子10（先煎）苍耳子6石菖蒲3远志3生槟榔6

7付水煎服

.8.10

鼻中肿物时大时小，右耳蒙有一点影响听力，有痰，早晚比较明显，刷牙时干呕；嘴唇干裂。纳眠可，大便1次每日，成形。Lmp8.5，7/30左右，经前稍隐痛，不胀，经色暗红后转鲜红，经量较少。

从患者的记录的病程和处方上看，首诊用的是小青龙加石膏汤的思路。小青龙加石膏汤是张仲景的方子，是用来治疗“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”。对比患者症状，和小青龙石膏汤证有几分相似，但不是。患者是微咳而不是咳而上气、喘；患者是轻微焦虑而不是烦躁；患者有喉中异物感；患者有耳蒙德症状；且无直接证据支持患者心下有水诊断。朴不知前医用小青龙加石膏汤的道理在哪里。如果是方证对应，只能说其间的逻辑混乱、医理乖张，本无道理可言。患者服用方后病情的变化可知小青龙石膏汤伤及气阴，且有化热之势。

复诊用方，又是一派刚燥，大剂解表，于升散少阳阳明力著，则是重亡津液。虽有双花、黄芩、鱼腥草可以处理化热，但明显药力沉着，清热之后有伤阳之弊。所以药后患者先太阳穴附近头痛，是柴胡、银柴胡等引热于少阳；后头痛消失，便溏，是苦寒药伤阳所致。

后面病程里记录的处方是院长师弟开的。师弟的思路朴大概理解，估计师弟是觉得患者的病是在督脉、命门，所以一直守着蜂房炭。我问过师弟，为何为何认为病在命门？师弟答：“她晨起咳嗽、刷牙干呕。”我又问：“命门虚为何晨起咳嗽，命门虚为何刷牙干呕？”师弟不语。这两个关于命门虚的观点应该是来自我师父，不能全怪师弟，但也反映出中医自身存在的几个问题。

关于师带徒的传承方面，我和师弟都是师父的徒，师父带我们主要是在门诊上，通过病人传授思想和技艺。所以就有病机局限性的问题，比如在某患者身上，命门虚可表现为晨起咳嗽，二者之间必然有中间过程，且中间过程对治疗操作及整体病机认识不产生影响。则，我们可以在该患者身上把晨起咳嗽所提示的病机概括为命门虚。但不代表在所有人身上命门虚都可以表现为晨起咳嗽或晨起咳嗽都指示命门虚。所以在师带徒的门诊上一定要注意个体的差异。作为老师应该尽可能地在个体病案上为学生展示各方面病机的轻重缓急及之间的关系；作为学生也应该多拜访老师、多经历事情，以拓展认知，增强独立思考的能力和解决问题的能力，不能主观迷信，要以实事求是为治学原则。

关于病机的认识上，有些是因传承遗漏所致，比如命门虚导致晨起咳嗽，在师承授受中，中间过程和原理被忽略掉了，只遗留下来在个体上成立，却被不合理地应用在整体认识的不恰当的信息。有些是后人瞎猜的，比如我在大学学习时，医院的老师说“有一分痒便有一分风”，哎，人命关天的事儿，竟能如此，院长也是无话可说。还有一些是受理学思想的影响，在分析病机和指导操作上，不免落入理学的窠臼，而忽视了对原理的追求（院长在北京中医药大学天津校友会首届科学成果汇报大会上详细阐述过，此处不赘）。所以我要求我的学生一切本着实事求是的原则，多想、多实践、多读书、多走路。

回到医案。

年9月6日首诊，患者的情况前面的截屏有介绍，大家可以翻到前面再看一眼。用的方子如下：

年9月16日复诊，中间间隔10日，又是一位吃药不积极的患者。症状改善不明显。但面色之前是黄黑而枯，复诊时黑色褪去大半，面色渐有血色。后以此思路加减：

年9月22日患者反馈：

至此，唇口干燥干燥症状基本解决，后以治疗鼻痔为主。

本案是一个比较难得的医案，难得在患者有中医学背景，能够全面、客观、真实地记录之前治疗的经过，为后来的治疗提供借鉴，也为我们复盘整个治疗过程提供线索。

关于前医的治疗操作及院长治疗操作的评价和后续治疗的思路，此处不赘，希望能和大家在慎余书院