原发性膜性肾病免疫抑制剂治疗进展近期文献荟萃
原发性膜性肾病（IMN）约占成年人原发性膜性肾病的30-40%，其临床进展缓慢，病情较为隐匿，40%的IMN患者预后较差，能够在比较短的时间内进展为终末期肾病，严重影响患者的正常生活。临床治疗IMN的方法很多，疗效差别也较大。现复习近5年的部分文献，梳理一下，与同行共同学习。
1.陈彦,范军.张大宁用补肾活血法治疗Ⅱ期特发性膜性肾病经验[J].实用中医药杂志..33(9):-91
张大宁教授用补肾活血治疗近期特发性IMN经验介绍如下：从病因病机看，特发性IMN为本虚标实之证。本虚以脾肾亏虚为主，标实以血瘀风扰为要，故主张应从虚、淤、风论治。那么遣方用药：①补肾活血为基本大法，常用补养还五汤作为基础方剂：黄芪，当归，川芎，赤芍，地龙，桃仁，红花等，临症加减。若气虚血瘀，配伍炒白术，太子参等以健脾益气，甚者合党参，升麻，柴胡以补中益气；血虚血瘀，配伍丹参，鸡血藤等养血活血；阴虚血瘀则重用赤芍、丹皮凉血活血，并配伍女贞子、墨旱莲、牛膝等以养阴活血，阳虚血瘀则重用川芎、活血；气滞血瘀则配伍香附、郁金、川楝子、乌药理气活血药；淤血重症常配伍三棱、莪术破气活血，或水蛭以增强活血化瘀通络之力。②祛风通络为驱邪要义。风寒外感，流清涕者加荆芥、防风；风热外感，咽痛者加金银花、板蓝根、蝉蜕等；身体困重，配伍青风藤、海风藤、或灵仙；内风起者以当归、白芍养血为要。阴虚风动可配伍龟甲、天冬；血虚生风，配熟地、鸡血藤；肝风内动，挟痰上扰轻窍，配天麻、半夏、陈皮；病程日久，风邪难去，则配伍僵蚕、全蝎。③随症加减为应变之策。
2.梁艳,张小玲,朱清,邵凤民.肾上腺皮质激素联合免疫抑制剂治疗膜性肾病的疗效及与血清PLA2R抗体浓度的相关性[J].广东医学..38（12）：-
选取年6月至年6月住院的、外周血检测PLA2R抗体阳性并行肾病理确诊为IMN患者79例。两组均采用足量糖皮质激素(泼尼松1mg/(kg·d))联合免疫抑制剂(环磷酰胺针0.3g/(次W）,每个月连用3W后停用1W，每月累积0.9g，共进行12个月，累积剂量9g)进行治疗。结果：①治疗6个月后，低浓度组（PLA2Rng/L）37例，显效（病情完全缓解）21例，有效（病情部分缓解）10例，无效（病情无缓解）6例；高浓度组（PLA2Rng/L）42例，显效11例，有效11例，无效20例。对比治疗前，统计学明显差异（P=0.）。②治疗12个月后，低浓度组显效24例，有效11例，无效2例；高浓度组显效15例，有效10例，无效17例。对比治疗前，统计学明显差异（P=0.）。③治疗12个月后24h尿蛋白明显下降（P=0.），血清白蛋白（ALB）明显上升（P=0.），血肌酐、总胆固醇、血尿酸、eGFR均无明显统计学意义（P0.05）.
3.高世平,王莉,姚恬.特发性膜性肾病患者免疫抑制剂治疗效果的影响因素[J].海南医学..27(8):-32
回顾分析年至年9月患者例，所有患者均接受免疫抑制剂治疗，有效（病情完全缓解或部分缓解）例，无效（病情未缓解，或肾功能恶化、进展至终末期肾衰）23例。其中单用钙调磷酸酶抑制剂病例中54例有效，8例无效。环磷酰胺抑制剂联合激素病例中28例有效，6例无效。钙调磷酸酶抑制剂联合激素组44例有效，9例无效。也其中I~II期例有效，14例无效，III~IV期21例有效，9例无效。
4.刘艾芹,刘国平,于磊,张德鱼.环孢素A治疗特发性膜性肾病临床研究[J].内蒙古医学杂志.,48(12):-06
选取年5月-年5月特发性IMN患者，均Scrumol/L,尿蛋白定量3.5g/d,随机分对照组（24例）和观察组（24例）。两组均给予泼尼松0.5-1mg/(kg·d)。对照组给予环磷酰胺0.6-0.8g/M静脉注射，累积剂量6~8g。观察组于环孢素A2.5-3.5mg/(kg·d)作为起始剂量，当尿蛋白1g/d时减量，每隔2~3个月减量1/4~1/3至0.5~1mg/(kg·d)时维持。
结果：治疗3个月后，观察组完全缓解（尿蛋白0.5g/d）6例，部分缓解（尿蛋白0.5-3g/d,且下降50%，血清ALB30g/d）10例，无效（尿蛋白3g/d,血清ALB30g/L）8例；对照组完全缓解7例，部分缓解10例，无效7例。两组对照无统计学意义（P0.05）.治疗3个月后两组患者前后血浆白蛋白明显上升，尿蛋白定量较治疗前明显下降，均P0.05。
5.吴家斌.激素联合不同免疫抑制剂治疗高危因素特发性膜性肾病临床疗效观察[J].吉林医学.,37(9):-05
选取.9-.10的高危因素IMN患者90例，随机分成A组（甲泼尼龙+环磷酰胺）、B组（甲泼尼龙+霉酚酸酯）、C组（甲泼尼龙+环孢素A）各30例。结果：三组均经过12~18个月的治疗。A组临床治愈（肾功能稳定，尿蛋白0.3/24h，血ALB35g/L）5例，显效（肾功能稳定，24h尿蛋白下降超过正常值1/2，尿蛋白定量3.5g/d）9例，有效（肾功能基本稳定，尿蛋白定量下降超过正常值1/3，尿蛋白定量小于基础值的1/3）8例，无效（肾功能差，尿蛋白下降小于基础值1/6,和（或）尿蛋白定量、肌酐值没有任何改善）8例，总有效率73.3%。B组临床治愈6例，显效7例，有效8例，无效9例，总有效率70%。C组临床治愈7例，显效12例，有效8例，无效3例，总有效率90%。C组与A组、B组比较，差异有统计学意义（P0.05）.三组患者治疗前后血肌酐、24h尿蛋白均有所下降，但C组下降幅度最大，差异有统计学意义（P0.05）.
6.贺红光,叶琨,冯海云等.特发性膜性肾病免疫抑制剂治疗效果影响因素的回顾性分析[J].实用医学杂志.,31(13):-76
选择.7~.6的IMN患者例，均接受免疫抑制剂（激素联合环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂，以及单用钙调磷酸酶抑制剂或雷公藤）治疗，疗程不短于3个月。结果：P+CTX组（8例），完全缓解34例，部分缓解29例，没达到缓解18例；P+CNI组（45例）完全缓解27例，部分缓解9例，没达到缓解9例；CTX后CNI组（19例）完全缓解12例，部分缓解3例，没达到缓解4例；P组（4例）完全缓解3例，部分缓解1例；P+TW组（3例）完全缓解1例，部分缓解1例，没达到缓解1例。多因素Logistic回归分析显示，肾活检时高甘油三酯、血尿、早期肾小球节段病变的存在是特发性IMN免疫抑制剂治疗效果不佳的独立危险因素。
7.彭健韫,徐伟海,张小如等.小伎俩他克莫司联合激素治疗难治性肾病综合征[J].中国临床药理学与治疗学..19(2):-9
选择.1-12月的RNS患者20例，其中膜性肾病8例。予泼尼松（0.5mg/(kg·d)）口服8W，以后没4W减5mg，减至10mg/d进行维持。口服他克莫司0.03mg/(kg·d)，根据他克莫司血药浓度调整剂量，最大不超过0.1mg/(kg·d)。缓解期血药浓度波动于2.5~7.8ng/ml，6个月后药物减量过程中血药浓度波动于2.1~4.6ng/ml。疗效观察：20例中他克莫司治疗后均有不同程度缓解，开始缓解时间为（15±5）d，完全缓解时间为（99±13）d，完全缓解时间持续至（±22）d。
8.刘春雅.吗替麦考酚酯治疗原发性膜性肾病的临床疗效[J].中华全科医学.,12(2):-
选取年6月-年6月IMN患者68例，随机分成治疗组和对照组，每组34例，Ⅰ期11例，Ⅱ期20例，Ⅲ期3例。所有患者均3.5g/24h尿和血清ALB30g/L、血Crumol/L。两组均服强的松0.5mg/(kg·d),8W后始减量，减至5~10mg/d维持。治疗组采用MMF0.75gbid口服；6个月后减量为0.5bid；12个月后再减量为0.25bid。对照组采用静脉注射环磷酰胺冲击，将1.0g环磷酰胺加入ml生理盐水中，静脉滴注，每月1次，连续6个月，累积剂量6~10g。结果：6个月后，治疗组完全缓解8例，部分缓解13例，无效13例，总有效率61.8%；对照组完全缓解5例，部分缓解11例，无效18例，总有效率47.1%。治疗总有效率显著优于对照组（P0.05）.12个月治疗后，治疗组完全缓解12例，部分缓解13例，无效9例，总有效率73.5%；对照组完全缓解8例，部分缓解12例，无效14例，总有效率58.8%。两组比较差异有统计学意义（P0.05）。治疗6个月后，与对照组相比，治疗组血清ALB明显升高，24h尿蛋白定量及血肌酐值均显著降低，差异具有统计学意义（P0.05）。治疗12个月后，与对照组相比，治疗组血清ALB明显升高，24h尿蛋白定量及血肌酐值均显著降低，差异具有统计学意义（P0.05）。
9.李忠心,陈向东,李新.小剂量环孢素A联合小剂量激素治疗原发性肾病综合征疗效观察[J].中华临床医师杂志（电子版）.,7(7):-73
选取.3-.10门诊长期随诊的67例原发性肾病综合征患者，其中膜性肾病20例。治疗组（41例）：强的松0.5mg/(kg·d)+CsA2.5mg/(kg·d)。对照组（26例）：强的松1.0mg/(kg·d)，其中10例联合CTX治疗。结果：两组治疗后24h尿蛋白（MTP）水平较治疗前均明显好转（P0.05）.治疗组：治疗6、9个月ALB比治疗前升高（P0.05）.对照组：治疗后6、9、12、18个月TP比治疗前升高（P0.01，P0.05）；治疗后12、18个月，ALB较治疗前明显升高（P0.01）,TC、LDL较治疗前明显下降（P0.05，P0.01）。治疗3、6、9、12、18个月时，两组患者的治疗效果差异无统计学意义（P0.05）。治疗组28例显效患者18个月后停药随访3年中有5例（17.9%）复发，复发后再次治疗仍然有效。检测治疗组患者CsA血药浓度在40~ug/L。
10.MelahatCoban,RemziyeNurEke,FilizKizilatesetal.Effectofsteroidandcyclosporineinmembranousnephropathythatisresistanttosteroidand/orcytotoxictreatment.IntJClinExpMed;7(1):-
这是一项来自欧洲的环孢素治疗难治性膜性肾病回顾性研究分析，选取23例病例使用过泼尼松或细胞毒类药物治疗至少一年，尿蛋白仍大于3.5g/d。然后停用细胞毒类药物后改用环孢素，剂量为每日3-5mg/kg。结果：完全缓解8例，部分缓解8例，尿蛋白持续2例，未缓解5例。治疗3、6、9、12个月尿蛋白水平显著降低（P0.）。
11.PragaM,BarrioV,JuárezGF,etal.kidneyInt.May;71(9):-30.
他克莫司单药用于膜性肾病的多中心、RCT研究（欧洲）：选取48例活检证实膜性肾病伴肾病综合征患者。随机分两组。他克莫司组（n=25）：起始剂量：0.05mg/kg/d，前6个月目标谷浓度5-10ng/ml，后调整至2-5ng/ml。对照组（n=23）：保持原有ACEI/ARB等治疗。2组均没有联用激素。随访时间30个月。结果：1、平均获得缓解时间：他克莫司vs.对照组为6.1vs11.3个月(P＝0.)；2、18个月缓解率(CR+PR)：他克莫司vs.对照组为76%vs30%(P＝0.)。在尿蛋白和血肌酐的改变上，他克莫司组降低尿蛋白水平显著高于对照组，他克莫司组血肌酐（SCr）上升50%的患者比例显著低于对照组（P=0.03）。
12.MinChenetal.AmJMedSci;(3):–
这是在中国片区他克莫司、环磷酰胺联合激素治疗特发性膜性肾病多中心、随机、对照研究：选取73例IMN患者。2组均联用激素：起始剂量1mg/kg/天连续4周，逐渐减量至第8个月停药。他克莫司组（n=39）：起始剂量：0.05mg/kg/d，前6个月目标谷浓度5-10ng/ml，后调整至2-5ng/ml。环磷酰胺组（n=34）：mg/天口服给药4个月。
结果：病情缓解：6个月缓解率(完全缓解+部分缓解)：他克莫司vs.对照组为85%vs65%(P0.05)。他克莫司组相比较环磷酰胺组，6个月时的缓解率（完全缓解+部分缓解）有显著优势（85%VS65%），此外，他克莫司组尿蛋白下降更迅速。
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