本期目录：

1.肺胀平脉辨证（大纲）

2.本期病案·左肾癌肿4年，又回来了！

3.诊余缀金·带病延年

他山之石：立冬养生(转自夏登杰天年之路）

肺胀平脉辨证（大纲）

请注意：平脉辨证，随证治之。这个“证”，是症也是病，也就是说，我们临床可以平脉辨证，也可以随证（病）治之。假如说一个病有一个特效的方药，见到病证就可以，比如这次“清肺排毒汤”，不一定就得辨证“论”治。辨病的传统是从《黄帝内经》和《金匮要略》开创的。

肺胀，欲作风水

急性呼吸道感染及哮喘，一味学用西医，分属多病，并分出多种证型，竟然认不出自己本来面目。

张仲景正确认识到呼吸道感染与变态反应性疾病的关系。提出：“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”的正确结论。越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤都是有实效的处方。

因为我们长期受到这种唯“科学”为是的盲目。致使不少患者，尤其是小儿患者，在欲作风水之际，未能发汗。一味使用抗生素，并从静脉输液注药。寒上加寒，轻则转作风水，重则一误再误，转作“肾病综合症”！所以在此呼吁各位家长，小儿发热、咳喘，请先用中药，发汗平喘利小便，使邪有出路，回归和平。

风寒遏阻肺胀

1.脉浮大者

咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。越婢加半夏汤方：麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两半夏半升上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。(《金匮》)

后世的叙述则称为寒痰化热：咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，尿赤，便干，舌边尖红，苔黄或腻，脉数或滑数。用药则本方合用：桑白皮汤（桑白皮15克、半夏10克、苏子10克、杏仁10克、浙贝8克、栀子10克、黄芩10克、黄连3克《古今医统大全》）

2.咳而上气脉浮者

肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水（内饮外寒化热），小青龙加石膏汤主之。小青龙加石膏汤方。（《千金方》证治同，外更加“胁下痛引缺盆”。）：麻黄芍药桂枝细辛甘草干姜各三两五味子半夏各半升石膏二两上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。(《金匮》)

3.咳而脉浮者

咳而脉浮者（慢病发作、兼表证、夹热证等），厚朴麻黄汤主之。厚朴麻黄汤方：厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大（《千金》作三两）杏仁半升半夏半升干姜二两细辛二两小麦一升五味子半升上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去渣，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。(《金匮》)

4.脉沉者

脉沉者（有水，如胸水等），泽漆汤主之。泽漆汤方：半夏半升紫参五两（一作紫菀）泽漆三斤以东流水五斗煮取一斗五升生姜五两白前五两甘草黄芩人参桂枝各三两。上九味，fu咀，内泽漆汁中煮取五升，温服五合，至夜尽。(《金匮》)

湿浊痰壅肺胀

1.肺疫

急性呼吸窘迫综合征。西医非典型肺炎，即年（SARS）、年（NCP）所流行的瘟疫，又称肺疫、肺湿浊疫，为湿浊痰壅肺胀。典型重危症为呼吸窘迫综合征，属于肺胀。通用方：清肺排毒汤（麻黄9克、炙甘草6克、杏仁9克、生石膏15-30克、桂枝9克、泽泻9克、猪苓9克、白术9克、茯苓15克、姜半夏9克、生姜9克、紫菀9克、款冬花9克、射干9克、细辛6克、山药12克、枳实6克陈皮6克藿香9克）。

2.喉中水鸡声

咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。射干麻黄汤方：射干十三枚（一云三两）麻黄四两生姜四两细辛紫菀款冬花各三两五味子半升大枣七枚半夏大者、洗、八枚（一法半升）上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。(《金匮》)

3.时时吐浊

咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸方：皂荚八两，刮去皮，用酥炙。上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三、夜一服。(《金匮》)

前证在后世一般这样叙述，胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻。苏子降气汤（紫苏子、半夏、甘草、前胡、姜汁炒厚朴、当归、肉桂、陈皮）、三子养亲汤（紫苏子、白芥子、炒莱菔子各9克）合射干麻黄汤（见前）。

肺肾虚肺胀

后世对肺胀认识有所发展，分虚实两类。实证急症多为外感。

慢性久病，本质为虚，在脾、在肾。基本上可对应于：COPD（慢性阻塞性肺病＼肺气肿）。

然反复受风受寒发作，急则治标，一般地按照前述《金匮》六条所述进行平脉辨证，随证治之。

1.缓解期为痰湿夹虚

大（火）逆上气，咽喉不利，麦门冬汤(麦冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣)，益气阴化痰浊。

2.肾不纳气

息短声怯，张口抬肩。补肺肾，降气平喘。方用平喘固本汤（人参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉、沉香、磁石、紫河车、苏子、款冬花、半夏、陈皮）合补肺汤（五味子、麦冬、石英、干姜、紫菀、款冬花、竹叶、人参、钟乳石粉、桑白皮、大枣、桂心）。另：人参蛤蚧散亦可以选择使用。

（痰蒙神窍者属肺性脑病；阳虚水泛，寒水上凌者属肺心病，为本病常见併发病。此处不作讨论，只讨论“肺胀”。）

按语：

我们曾于２００４年在贵州科技出版社出版《中医肺（系）病临床实践》一书。由于不断地学习，特别是经过武汉这次瘟疫流行，促使我们深刻反思，痛定思痛，愧从中生，觉“今是而昨非”。我们为什么要委身于现代西医，为什么要自矮身段？我们有自己的完整的独立的逻辑自洽的“平脉辨证，随证治之”的临床体系。我们丢了精髓，却仅仅是起了与现代医学顺畅沟通的作用，实在是得不偿失。现在试把“肺胀”做一个大纲性质的整理，请同道多加评判。

本期病案：

左肾癌肿4年，又回来了！

王某某男88岁（年）

病史总结

-6-30（83岁）初诊：

1.冠心病史，心电图示：右支及左束支传导阻滞，V4~V6S-T段下移，T波低平或倒置。2.肾功受损，肌酐尿素升高，两肾囊肿，左肾发现占位，诊为肾癌；右肾结节，亦考虑为恶性肿瘤。3.高血糖多年。4.高尿酸血症，现在左腕肿痛，运动受限，诊为痛风。

当时病案云：脉微细，至数不整。舌微绛，舌尖部晦，舌苔腻微黄。

肾功受损，肌酐、尿素升高，肾囊肿，肾脏占位，可能肾癌。因高龄拒绝手术、放化疗请予中医调治。

高龄五脏俱虚，毒素排泄不畅。辨证处方，勉为其难。进退权衡，先予利水解浊毒，看能否中的。生死，命也。尽人力，听天命耳！

六月雪15克粉萆薢15克薏苡仁30克

茯苓10克猪苓30克炒白术10克

生甘草3克桂枝10克太子参10克

黄芪15克土茯苓30克秦艽10克

苍术10克黄柏10克桑枝30克

白花蛇舌草30克

按语

患者仅服用一些中药调理，数月后，化验肾功好转，痛风愈，肾脏占位性病变，后来的复查也不翼而飞（？！）

从年6月至今已近4年，这4年作为一个高龄老人因患有多种疾病，亦曾经历多次病患，经我治疗的就有以下几次。

-9-6

脉来数，右手寸关浮，尺微。舌淡红而晦。最近感冒咳嗽，以干咳为主。因食油腻，致胃脘受堵，难受疼痛。用苏杏二陈汤合以理中汤。

苏子10克杏仁10克橘红10克

炙甘草3克炒白术10克炒党参10克

干姜6克法半夏10克茯苓10克

炒枳实10克苏梗10克炒竹茹10克

紫菀10克浙贝母10克

-11-28

舌质较晦，脉细数，参伍不调，时一止，停顿时间较长，右脉微细。尿素：9.99mmol/L（2.5-7.5）、肌酐.8umol/L（30-）、尿酸umol/L（男：-；女：88-）。

黄芪30克党参15克炒白术10克

生甘草3克猪苓30克茯苓10克

土茯苓30克薏苡仁30克苍术5克

三棱、莪术各10克黑顺片20克先煎

地龙10克丹参15克桂枝15克

黄柏10克萆薢10克六月雪15克

-3-7

脉寸尺俱微。舌晦绛少苔。化验肌酐、尿素升高。眩晕、耳鸣，乏力。填精补脾肾。

西洋参10克熟地10克山萸肉20克

白术15克茯苓15克补骨脂15克

骨碎补15克黄芪30克寄生15克

菟丝子10克肉苁蓉10克当归10克

砂仁3克后下磁石30克先煎

丹参15克六月雪20克水蛭6克

地龙10克陈皮10克泽泻10克

桂枝10克

-9-12

泌尿系彩超：双肾囊肿，双肾实质性低回声占位，性质待定，膀胱壁毛糙，前列腺增生。（-9-9）生化：白蛋白37.2g/L，尿素13.6mmol/L，肌酐umol/L，葡萄糖：12.57mmol/L，尿常规：蛋白质2+，隐血3+，葡萄糖+（-8-11）。

双臂、双肩疼痛，双手抓握困难，小便尿血，夜间心窝刺痛。

腻苔，舌质晦，寸部脉稍迟，关尺脉无伦。阵发性房颤。《金匮》：“寸口脉沉而迟，关上小紧数”。

4年没有理睬的肾癌又回来了？！

-9-19

双肩疼痛甚，颈项僵硬，舌质稍晦，黄腻苔，稍厚，脉稍数，重按微，尺微。

CT：左肾占位，考虑肾CA，恶性可能，右肾结节，考虑恶性；肾囊肿。（-9-18）

西洋参10g生地黄10g桂枝20g

黑顺片30g先煎川、草乌各5g先煎

麦冬20g五味子10g炒白术30g

桑枝30g茯苓10g猪苓15g

阿胶10g烊化黄芪30g山药30g

丹参30g

-11-9

右脉滑数，左脉沉，稍弦，短气、咳，肩部、手臂疼痛。

西洋参10g麦冬20g五味子10g

黑顺片30g先煎川、草乌各5g先煎

炒白术30g茯苓10g黄芪30g

山药30g丹参30g生地黄10g

桂枝20g炙麻黄6克杏仁10克

炙甘草6克射干10克天麻10克

按语

八旬开外，今已米寿，发生癌肿，如何处理？是积极治疗，手术、放射、化疗，还是姑息保守，中药调理？在中年或初老者这个决策不是好下的。对于高龄患者，并不是困难的。因为这个年龄，多了一份从容和淡定。

当前首要为消减肩部和手臂疼痛，其痛颇为奇怪，是介入心脏导管做检查后出现。在服用附子、乌头类中药后，痛即减缓。

诊余缀金：

带病延年

该患者目前平脉辨证，随证治之。争取让他带病延年。

该系视障残疾人，有幸生于南京这个首善之区，老年生活、医疗皆有保障，且子女儿孙绕膝，事亲至孝，服侍医药。所以他甚爱人世，甚爱肉身，并未将肉身与灵魂分开，余思忖其灵魂离开肉体之时必定十分痛苦！余仅能帮助他减少肉身苦痛，对灵魂却无能为力！呜呼，孟子爱人：恻隐之心人皆有之；尚书：恫鳏在抱；释见人世有生老病死四大皆苦，而后出世觉悟；耶见人皆罪人，而天国近了，应当忏悔，才有宝血一次救赎！古圣今贤，无论西东，其致一也。

主笔

李铁军

编辑

沈露娜